發表日期：2024-10-30 閱讀次數：
一、報告開篇和事故性質認定
（一）報告開篇
2024年4月26日20時30分許，寧波鋼鐵有限公司焦化廠焦爐機側新增水封除塵設施項目施工過程中，發生一起高處墜落事故，造成2名作業人員死亡，直接經濟損失人民幣360萬元（不含事故罰款）。
接到事故報告后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》以及《北侖區生產安全事故報告和調查處理若干規定》等規定，寧波市北侖區人民政府立即成立了由區應急管理局、公安分局、區總工會、區住建局、區經信局等單位相關負責人員組成，并邀請區監察委員會參加的事故調查組。通過調查組現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。
（二）事故性質認定
經事故調查組調查認定，這是一起一般等級的高處墜落生產安全責任事故。
二、事故基本情況
（一）涉事建設項目基本情況
1.建設項目名稱：寧波鋼鐵有限公司焦化廠焦爐機側新增水封除塵設施項目。
2.建設項目地點：寧波市北侖區柴橋街道黃峙江西側五豐塘寧波鋼鐵有限公司焦化廠。
3.建設項目概況：該建設項目是利用寧波鋼鐵有限公司焦化廠現有生產場地，新建一套機側除塵系統，對1號、2號焦爐機側爐頭煙塵進行收集處理，對現有除塵系統進行密封改造。主要包括施工設計、設備采購、土建工程與設施設備的安裝、調試運行。
（二）事故相關單位情況
1.建設單位：寧波鋼鐵有限公司（以下簡稱“寧波鋼鐵”），統一社會信用代碼：913302007449761376，成立日期2003年1月14日，住所地寧波市北侖區臨港二路168號，法定代表人瞿濤（董事長），總經理吳洪義，注冊資本人民幣1034544萬元。經營范圍：鋼、鐵冶煉、鋼壓延加工、金屬材料銷售、煉焦、煤炭及制品銷售等。
2.監理單位：中咨工程管理咨詢有限公司(以下簡稱“中咨咨詢”），統一社會信用代碼：911100001000094240，成立日期1989年1月26日，住所地北京市海淀區車公莊西路32號，法定代表人陳東升（董事長），注冊資本人民幣15479萬元。經營范圍：建設工程監理、公路工程監理、地質災害治理工程監理等。 ???
3.EPC總承包單位：浙江菲達環保科技股份有限公司(以下簡稱“菲達環保”），統一社會信用代碼91330000720084441G，成立日期2000年4月30日，住所地浙江省諸暨市暨陽街道望云路88號，法定代表人吳東明（董事長），總經理羅水源，注冊資本人民幣88715.314萬元。經營范圍：環境保護專用設備制造；除塵技術裝備制造；燃煤煙氣脫硫脫硝裝備制造等。
截止事故發生當日，菲達環保及其事故相關人員持有國家機關合法頒發的安全生產相關證件有：
《安全生產許可證》，編號：（浙）JZ安許證字〔2016〕049052，由浙江省住房和城鄉建設廳于2016年12月16日核發，有效期至2025年11月3日；
《建筑業企業資質證書》，編號：D233104135，由浙江省住房和城鄉建設廳于2024年2月6日核發，有效期至2024年12月31日，具備環保工程專業承包一級、防水防腐保溫工程專業承包二級、消防設施工程專業承包二級、建筑機電安裝工程專業承包二級、鋼結構工程專業承包二級資質；
《工程設計資質證書》，編號：A133015801，由中華人民共和國住房和城鄉建設部核發于2023年12月29日核發，有效期至2028年12月29日，具備環境工程設計專項（大氣污染防治工程）甲級資質。
菲達環保指派的項目負責人馮國華持有《浙江省高級專業技術職務任職資格證書》，編號：G3300313894，由浙江省人力資源和社會保障廳于2019年12月31日核發，具備浙江省生態環境專業高級工程師職務任職資格，但未持有《建筑施工企業項目經理資質證書》。
4.施工分包單位：大連重工環保工程有限公司(以下簡稱“大連重工”），統一社會信用代碼：91210211MA0UD1C208，成立日期2017年8月7日，住所地遼寧省大連市甘井子區金新路1號6層，法定代表人張文瑞（執行董事、經理），注冊資本人民幣10000萬元。經營范圍：環保工程咨詢、設計、施工、運營、工礦粉塵污染治理服務等。
截止事故發生當日，大連重工及相關人員持有國家機關合法頒發的安全生產相關證件有：
《安全生產許可證》，編號：（遼）JZ安許證字〔2018〕012319-1/2號，由遼寧省住房和城鄉建設廳于2021年12月12日核發，有效期至2024年12月11日；
《建筑業企業資質證書》，編號：D221319254（臨），由遼寧省住房和城鄉建設廳于2024年5月17日核發，有效期至2025年5月17日，具備環保工程專業承包二級資質；
《建筑業企業資質證書》，編號：D321102647，由大連市城鄉建設委員會于2024年3月4日核發，有效期至2024年12月31日，具備環保工程專業承包三級資質；
大連重工指派的項目經理吳清海持有《建筑施工企業項目負責人安全生產考核合格證書》，編號：遼建安B（2023）1514007，由遼寧省住房和城鄉建設廳于2023年7月11日核發，有效期至2026年7月10日。
5.其他單位
（1）大連百川環保重工裝備有限公司（以下簡稱“百川環保”），統一社會信用代碼：912102136799765437，成立日期2008年10月24日，住所地遼寧省大連市金州區向應街道城西村，法定代表人焦玉修（執行董事、總經理），注冊資本人民幣1200萬元。經營范圍：環保設備及附件（濾料、濾袋、土工布、除塵設備）、工業自動化控制設備、金屬制品制造等。百川環保系大連重工的設備供應商，雙方簽訂采購合同，大連重工分包范圍內除土建外的所有設備、材料供應及安裝調試均由百川環保實際實施。
截止事故發生當日，百川環保持有國家機關合法頒發的安全生產相關證件有：
《安全生產許可證》，編號：（遼）JZ安許證字〔2023〕011578，由遼寧省住房和城鄉建設廳于2023年8月15日核發，有效期至2026年8月14日；
《建筑業企業資質證書》，編號：D221308030，由遼寧省住房和城鄉建設廳于2024年2月1日核發，有效期至2029年2月1日，具備建筑機電安裝工程專業承包二級資質；
《建筑業企業資質證書》，編號：D321098678，由大連市城鄉建設委員會于2018年5月3日核發，有效期至2024年12月31日，具備環保工程專業承包三級資質。
（2）浙江菲達脫硫工程有限公司（以下簡稱“菲達脫硫”），統一社會信用代碼：91330108762047876X，成立日期2004年7月16日，住所地浙江省杭州市濱江區南環路4028號1號樓818室，法定代表人華小林（執行董事、總經理），注冊資本人民幣12150萬元。經營范圍：技術開發、技術咨詢、技術服務、煙氣脫硫、脫硝設備及其控制設備、相配套的其它環保設備等。菲達脫硫系菲達環保的全資子公司。
（三）相關合同情況
1.監理合同。2023年10月20日，寧波鋼鐵與中咨咨詢簽訂建設工程監理合同，約定監理期限從項目開工至項目交工驗收證書簽訂為止，簽約酬金人民幣26.52萬元，總監理工程師丁俊杰。
2.EPC總承包合同。2023年10月27日，寧波鋼鐵與菲達環保簽訂EPC總承包合同，約定菲達環保以總承包方式為寧波鋼鐵實施焦化廠焦爐機側新增水封除塵設施項目，包括施工安裝圖紙轉化、建筑及設施設備安裝等工程，合同價款暫定人民幣2200萬元。菲達環保指定馮國華為項目經理。
3.土建和安裝施工分包合同。2023年10月8日，菲達環保與大連重工簽訂《寧波鋼鐵有限公司焦化廠焦爐機側新增水封除塵設施項目土建和安裝施工施工分包合同》，將該項目土建工程與設備安裝調試部分分包給大連重工，計劃2023年10月10日開工，2024年1月15日前完成安裝調試，合同價款人民幣387萬元。
4.設備采購合同
（1）2023年9月19日，菲達環保與菲達脫硫簽訂《采購合同》，菲達環保向菲達脫硫采購涉事建設項目所需設備，供貨范圍為外包設備、阻火器、變頻器等三套項目主要設備，合計總價人民幣1747萬元，包含設備供貨、安裝、調試服務等所有費用。
（2）2023年10月25日，菲達脫硫與大連重工簽訂《采購合同》，供貨范圍為項目除塵工藝及公輔設備、煙風系統、水封槽系統、輸灰系統、照明檢修系統、儀表及其他設備，合計總價人民幣1220萬元，包含設備供貨、安裝、調試服務等所有費用。
（3）2024年1月，大連重工與百川環保簽訂《采購合同》，供貨范圍包括連接管道、煙囪、阻火器、除塵器、灰倉、水封槽等裝置，合同約定由百川環保提供設備設施的詳細設計、生產制造及安裝調試等服務，合同總價人民幣790萬元。
調查組查明，以上三份采購合同中涉及的標的設施設備基本一致，僅在合同文本表述上存在不同。
三、事故發生經過及應急救援情況
（一）事故發生經過
因項目工期延誤，2024年2月以來，大連重工要求百川環保加快設備安裝施工進度。4月25日，受百川環保現場負責人張科指派，百川環保施工人員著手實施熄焦塔區域高位水槽管廊段的除塵管道預制拼接作業。4月26日下午5時許，該處除塵管道（彎頭）的地面拼接預制工作完成，百川環保指吊人員劉東明遂組織實施吊裝作業，擬將該段管道A端穿過高位水槽下方的混凝土結構柱，再將接口與事先安裝完畢的管道進行焊接固定。吊裝作業使用汽車起重機（1號汽車吊，司機孫海港），作業時施工人員將管道A、B兩端掛耳通過鋼絲繩分別掛在1號汽車吊的主鉤與副鉤上，孫海港操作吊機將管道起吊至與水塔下方管廊水平位置，離地高度約11米。因需要將管道A端斜向插入高位水槽下方，在劉東明的指揮下，孫海港操作吊機不斷調整管道位置，至晚間7時許，已將管道A端擱架于高位水槽下方混凝土廊架上，但卡滯在進水管和結構柱之間，吊裝作業遂暫時中止，相關人員離開現場用餐。
晚20時許，施工人員返回施工現場，劉東明調度另一臺汽車起重機（2號汽車吊，司機孫海浪）行駛至1號汽車吊對面位置，擬通過倒鉤將2號汽車吊主鉤掛住管道B端掛耳，便于側向調整管道位置。劉東明指揮2號汽車吊副鉤掛上吊籃，與電焊工赫國民系掛安全帶后進入吊籃內，指揮孫海浪操作吊車將吊籃吊至管道上方懸停，之后劉東明、赫國民解開安全帶，翻越吊籃站立在除塵管道上準備實施倒鉤作業，后劉東明指揮孫海浪將2號汽車吊主鉤下放至合適位置并停止操作。20時35分許，劉東明、赫國民二人突然從管道上墜落至地面。
（二）應急救援情況
事故發生后，正在吊車操作室休息的孫海港聽到場地內有異響，便下車查看，發現劉東明、赫國民二人從管道上墜落，躺在地上，立即大聲呼喊，附近作業工人聽見呼救后陸續趕到事故地點。20時35分，工人王力揚將事故情況報告給張科，張科立即趕往現場，并在20時37分撥打了120急救電話。21時許，救護車到達事故現場，分別將劉東明送至北侖區人民醫院、將赫國民送至寧波開發區中心醫院搶救。當日22時28分，劉東明經搶救無效死亡；當日22時30分，郝國民經搶救無效死亡。
四、事故現場情況
事發地為寧波市北侖區柴橋街道黃峙江西側五豐塘寧波鋼鐵有限公司焦化廠廠區中部高位水塔區域，人員墜落地點為水塔北側約10米處。現場勘驗可見，事發現場有兩臺汽車起重機（最大起重量25噸），兩車之間為一間設備機房、一座水塔及水管管廊架，水塔下方為水泥框架底座，高度與周邊管廊架基本齊平，距地面高度約11米，水塔下方一層水泥框架橫梁上相鄰兩邊各鋪設有一根工型鋼墊片，現場地面留有一根長9.9米、直徑1.92米、厚8毫米、重約3.7噸的除塵管道，管道上距離兩端約1米位置焊接有吊裝使用的固定掛耳，現場地面還發現有一臺長1.9米、寬1米、高1米、重約120公斤的吊籃。（詳見下方勘驗圖及照片）
圖1 作業現場的管廊架及水塔? ? ? ? ? 圖2 作業現場管廊架下方
圖3 事故現場2號汽車吊位置? ? ? ? ? ? 圖4 倒鉤作業使用的吊籃
圖5 事故現場預架設的除塵管道? ? ? 圖6 除塵管道穿入的水塔下方管廊
五、人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）人員傷亡情況
事故造成2人死亡。
死者劉東明，男，1997年11月25日生，漢族，戶籍地遼寧省鞍山市鐵西區星火街16號-300；
死者赫國民，男，1978年6月7日生，漢族，戶籍地內蒙古赤峰市林西縣新林鎮大壩村七組。
（二）直接經濟損失
事故造成直接經濟損失人民幣360萬元（不含事故罰款）。
六、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.物的不安全狀態：事發前，涉事除塵管道處于吊裝過程中，距地面高度約11米。管道A端架在高位水槽下方混凝土廊架上，中段經鋼絲繩綁扎后掛于1號汽車吊主鉤上收緊，使管道整體處于力平衡的靜止狀態，管道B端略高于A端，需要倒鉤的B端掛耳掛于1號汽車吊副鉤上且并未承重，連接掛耳與吊鉤的鋼絲繩處于松弛狀態。當劉東明、赫國民乘坐吊籃上至管道B端位置時，B端承重后導致管道整體失去平衡，發生傾斜晃動。
2.人的不安全行為：劉東明、赫國民未系掛安全帶，翻出吊籃站立于正在吊裝過程中的除塵管道上方實施司索作業，在管道發生傾斜晃動時失穩墜落，導致死亡。
（二）間接原因分析
（1）百川環保作為涉事工程項目的實際施工單位，未正確履行安全生產主體責任。一是安全生產責任制體系不健全。未落實除塵管道吊裝作業的現場安全管理，未明確作業人員的現場安全責任，致使吊車指揮人員罔顧自身職責和現場安全風險，擅自實施高空作業。二是未落實安全生產規章制度和安全操作規程。除塵管道的吊裝及焊接作業操作規程缺乏針對性，不夠細致、全面，管道吊裝作業未嚴格按照施工方案執行，未采取必要的現場安全措施，未落實專人監護。三是落實雙重預防機制不到位。對現場安全施工條件未予正確判斷，未能充分辨識夜間吊裝作業的安全風險，未及時糾正、制止施工人員的違章作業行為。四是開展員工安全教育培訓和安全技術交底工作不力，導致員工安全意識淡薄，違章實施危險作業，對現場安全風險和事故隱患辨別能力不足，缺乏避險自救意識，導致事故發生。
（2）大連重工未依法正確履行安全生產主體責任。項目部施工進度管理和人員管理混亂，安全生產責任制體系不健全，未有效督促施工單位落實安全管理責任；未有效開展風險辨識管控和隱患排查治理，未針對施工單位的作業行為進行常態化巡查檢查，放任施工單位違章組織危險作業，未及時發現并糾正施工人員的違章作業行為。
（3）菲達環保未依法正確履行安全生產主體責任。作為項目總承包單位，項目施工進度管理和人員管理混亂，項目經理長期不到崗履職；未履行統一協調管理職責，未能有效督促分包單位履行安全生產主體責任；未有效落實風險辨識管控和隱患排查治理工作，對施工現場的日常安全巡查檢查不到位，未能及時發現并制止現場違章作業行為。
七、事故責任認定及處理建議
（一）事故相關人員責任及處理建議
1.劉東明，百川環保設備安裝工。安全意識淡薄，違規盲目實施危險作業，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究。
2.赫國民，百川環保設備安裝工。安全意識淡薄，未采取有效安全防護措施實施危險作業，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究。
3.張科，百川環保現場負責人。未依法正確履行崗位安全管理職責，落實本單位的安全生產規章制度和操作規程不力，開展員工安全教育培訓和技術交底不到位，未及時發現并消除本單位在作業過程中存在的生產安全事故隱患，組織實施危險作業未編制安全可靠的施工方案，未落實現場安全措施及安全監護人員，放任施工人員違章作業，對事故發生負有直接責任，涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。
4.吳清海，大連重工項目經理。未依法正確履行崗位安全管理職責，項目部工程進度管理和人員管理混亂。未有效組織開展風險辨識和事故隱患排查治理，放任施工單位隨意組織實施危險作業，未及時制止和糾正有關人員違章指揮、違章作業行為，對事故發生負有直接責任，涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。
5.焦玉修，百川環保法定代表人。未依法正確履行生產經營單位主要負責人安全管理職責，未建立健全工程項目全員安全生產責任制體系，未及時督促工程項目管理人員消除生產安全事故隱患，組織開展員工安全教育培訓不到位，對事故發生負有領導責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
6.張文瑞，大連重工法定代表人。未依法正確履行生產經營單位主要負責人安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，組織建立并落實雙重預防機制不力，對承包工程項目安全管理存在的問題失察失管，對事故發生負有領導責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
7.羅水源，菲達環保總經理。未依法正確履行生產經營單位主要負責人安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，對承包工程項目安全管理存在的問題失察失管，對事故發生負有領導責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
8.樓蔡鋼，菲達環保施工經理。未認真履行安全生產管理職責，事故隱患排查治理工作開展不力，放任現場違章危險作業行為，建議菲達環保依據內部相關規定予以處理，并將處理結果報事故發生地應急管理部門備案；
9.馮國華，菲達環保項目負責人。未認真履行安全生產管理職責，作為項目負責人長期不到崗履職，對項目部安全管理存在的問題失察失管，建議菲達環保依據內部相關規定予以處理，并將處理結果報事故發生地應急管理部門備案。
（二）事故相關單位責任及處理建議
1.百川環保。未依法正確履行安全生產主體責任，對事故發生負有管理責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
2.大連重工。未依法正確履行安全生產主體責任，對事故發生負有管理責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
3.菲達環保。未依法正確履行安全生產主體責任，對事故發生負有管理責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。
八、整改防范措施建議
1.百川環保要深刻吸取事故教訓，嚴格依法履行安全生產主體責任。要健全本單位安全生產責任制體系，明確各崗位人員的安全管理責任并督促落實；要進一步完善安全管理規章制度，尤其要針對特種作業、危險作業制定安全可靠的施工方案和操作規程，并嚴格督促執行；要不折不扣做好施工作業人員的安全教育培訓和安全技術交底，切實提高員工安全意識和避險自救能力；要強化施工現場的安全管理，加大對各類違章作業行為的查處力度，全力營造安全施工氛圍，防止類似事故再次發生。
2.大連重工要深刻吸取事故教訓，迅速開展事故舉一反三和整改落實工作，嚴格依法履行安全生產主體責任。要切實履行分包施工單位的合同義務和安全管理職責，杜絕通過轉包、勞務外包等方式逃避安全管理義務的行為；要健全承包工程項目安全管理體系和組織架構，嚴格落實全員安全生產責任制和各項安全生產規章制度，常態化開展作業現場的安全風險辨識管控和事故隱患排查治理，嚴格管控各類作業風險，及時消除施工安全隱患，防止類似事故再次發生。
3.菲達環保要深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴格依法履行安全生產主體責任。要切實履行總承包單位的合同義務和安全管理職責，對分包施工單位嚴格實施統一協調管理，指導、督促分包單位做好施工安全管理；要健全項目部組織架構和安全管理體系，杜絕項目管理人員不到崗、不履職等行為；要常態化開展施工作業現場的安全巡查檢查，特別要強化對施工單位特種作業、危險作業的全過程監管，及時發現并糾正各類違章作業行為，確保在建施工項目安全可控，嚴防各類事故發生。
4.寧波鋼鐵要深刻吸取事故教訓，舉一反三，迅速組織安全管理力量，會同監理單位全面強化對各類在建工程項目的安全監管。要嚴格督促總承包單位和各施工單位落實安全生產主體責任，提升施工作業現場安全管理水平；要加大對各類施工現場的安全巡查檢查力度，及時發現并糾正違章施工作業行為；要重點關注并嚴格管控廠區內高處墜落事故風險，確保企業生產作業和在建工程施工安全穩定。
5.寧波市北侖區應急管理局要吸取事故教訓，在日常履職過程中針對轄區內工貿企業的在建工程施工作業安全予以高度關注，指導、督促相關單位落實安全管理措施，主動排查各類事故隱患，嚴防同類事故再次發生。